Història clínica

És un document legal de la branca mèdica que sorgeix del contacte entre un pacient i un professional de la salut, on es recull tota la informació rellevant sobre la salut del pacient, de manera que se li pugui oferir una atenció correcta i personalitzada. Podem trobar:

1. DADES DE FILIACIÓ

Dins de la història clínica, el primer apartat són les dades de filiació, apartat que normalment pot omplir la recepcionista.

Nom................................................................................................Cognoms.....................................................................

Sexe...................................................DNI......................................Edat..............................................................................

Data de naixement......................................................................Codi Postal................................................................

Adreça...................................................................................................................................................................................

Codi Postal.....................................Població..............................Nacionalitat...............................................................

Correu electrònic.........................................................................Telèfon.......................................................................

Estat civil........................................Professió....................................................................................................................

2. QÜESTIONARI DE SALUT:

És el document que es dóna al pacient que arriba a la clínica dental (abans d'entrar al box). A continuació es dóna al pacient perquè vagi emplenant mentres espera.

QUIN ÉS EL MOTIU DE LA SEVA VISITA:

................................................................................................................

SALUT:

Respon les següents preguntes encerclant o posant una X:

Sí No

Té o ha tingut problemes respiratoris

Pateix o ha patit alguna malaltia cardíaca

Té o ha tingut una malaltia infecciosa com hepatitis,sida o altres?

Pateix o ha patit malalties del sistema digestiu?

Té o ha tingut malalties de la pell i del teixit subcutani?

Pateix o ha patit malalties del sistema circulatori?

Té o ha tingut alguna malaltia del sistema nerviós?

Té o ha tingut alguna malaltia òssia?

Pateix o ha patit algun tipus de càncer, leucèmia o malaltia greu?

Té algun trastorn mental i del comportament?

Té alguna altra malaltia no esmentada en aquest qüestionari?

Ha rebut algun tractament de quimioteràpia o radioteràpia?

És vostè a tractament mèdic?

És vostè a tractament psiquiàtric?

Té alguna al·lèrgia o intolerància?

Pren alguna medicació de manera habitual?

Pren anticonceptius o algun medicament d'interès?

Té prevista alguna intervenció quirúrgica o ingrès hospitalari?

Ha tingut una intervenció quirúrgica o ingrès hospitalari?

Sagnen les seves genives quan es renta les dents?

Té inflamades les genives?

HÀBITS:

Respon les següents preguntes encerclant:

-Creu que segueix una dieta equilibrada?

Sí No De tant en tant

-Quantes vegades et rentes les dents al dia?

3 cops al dia 2 cops al dia 1 cop al dia

-Consumeixes alcohol?

Sí No De tant en tant

Acostumes a fumar?

Sí No A vegades

Consumeixes drogues?

Sí No De tant en tant

Consumeixes begudes ensucrades?

Sí No A vegades

3. ANAMNÈSI

És el terme mèdic utilitzat per referir-se a la recopilació d'informació per part de personal sanitari, mitjançant preguntes específiques per tal d'obtenir les dades del pacient i el seu estat de salut.

Aquí avall os mostrem com és una anamnesi real:

MOTIU DE LA CONSULTA

...................................................................................................................................................................................................................

1. MALALTIA ACTUAL:

...................................................................................................................................................................................................................

2. ANTECEDENTS PERSONALS

Malalties sistemiques: ...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

3. ANTECEDENTS FAMILIARS

Malalties sistèmiques:

...................................................................................................................................................................................................................

4. AL·LÈRGIES:

...................................................................................................................................................................................................................

5. INTOLERÀNCIES:

...................................................................................................................................................................................................................

6. HÀBITS DIETÈTICS: ...................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................

7. HÀBITS HIGIÈNICS:

Freqüència de raspallat: ....................................................................................................................................................................

Higiene interproximals:......................................................................................................................................................................

8. HÀBITS PARAFUNCIONALS

Onicofàgia:.............................................................................................................................................................................................

Bruxisme:................................................................................................................................................................................................

Raspallat dental agressiu: ................................................................................................................................................................

Respiració bucal:...................................................................................................................................................................................

Piercings orals:.......................................................................................................................................................................................

9. HÀBITS TÒXICS:

Substàncies psicotròpiques:............................................................................................................................................................

Substàncies psicoactives:.................................................................................................................................................................

Aliments i begudes amb molt de sucre: .....................................................................................................................................

10. ACTIVITAT FÍSICA: ...................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................

11. ESTAT FISIOLÒGIC QUE PODEN INFLUIR AL TRACTAMENT:

Embarassada:

Donant lactància: